感冒也有疑难证
——桑菊银翘与附子细辛同剂治疗感冒医案
邢斌
施某，女，42岁。
2003年12月4日初诊。
主诉：鼻塞2周，背心发冷10天，右眼充血胀痛1周。
病史：2周前出现咽痛，继之鼻塞流涕，咳嗽。几天后又出现背心发冷、纳呆。一周后右眼充血胀痛，在上海嘉定某医院就诊，见右结膜充血（3＋），角膜（－），瞳孔（－），诊断为右眼结膜炎。给与病毒唑液、信利妥液滴眼，金霉素眼膏涂眼，抗病毒口服液口服，用后无效故来就诊。刻下：咽痒而咳，痰少，鼻塞，口干，后脑不利，背心发冷，纳呆，大便日行而干，右眼充血胀痛。病程中无发热，病初无恶寒。平素在冬天较常人为怕冷，但无背心发冷现象。平素也不口干，大便日行而通畅。检查：右眼结膜充血明显，咽部充血，两肺呼吸音正常。舌淡红而胖，苔薄白，根部淡黄腻，脉细。辨证为阳虚为本，感受风热。
处方：桑叶30g，菊花30g，银花15g，连翘15g，制附子9g，细辛2.4g，蒲公英30g，羌活9g，板蓝根30g，桔梗9g，生甘草12g，葶苈子（包）18g，杏仁9g，马勃（包）4.5g，天竺子9g，天浆壳7只，炙百部15g，5剂。
上方煎3次，每次煎15分钟。前2煎内服，第三煎再加蒲公英30g，用药汁熏蒸头目。
2003年12月9日二诊：用药1剂，背心发冷、后脑不利消失，自觉鼻子通畅。3剂，咽痒咳嗽、右眼充血明显减轻。现唯稍感咽部不适，早上偶有咳嗽。
处方以止嗽散加味善后，2剂痊愈。
按语：本例感冒病程较长，症状较多，特别是一些症状或表现为热象，或表现为寒象，辨证颇有难度，治疗更属不易。可以说是感冒中的一例疑难证。现从三个方面作一分析。
第一，背心发冷的辨析。风寒袭表和阳气亏虚均可导致背心发冷。但患者发病之初并无恶寒，亦无背心发冷，而是四五天后出现的，不象是感受表邪，而象是邪气伤正之后引起的。联系患者平素在冬天较常人怕冷，舌淡红而胖，故判断是阳虚所致。这里提醒读者注意，临床问诊，不仅要问现在的情况，必要时还要询问患者过去的情况，以了解病情的来龙去脉，从而有助于正确地分析病情。
第二，背心发冷、舌淡红而胖与口干、便结、右眼充血、舌苔薄白而根部见淡黄腻并见的辨析。患者既有寒象又有热象，而套用常见的感冒病机均不适用。经再三询问，得知其平素不口干，大便日行而通畅，在冬天较常人为怕冷，而判断为阳虚之体，感受风热。风热侵袭肺表故鼻塞、咽痛、咳嗽，风热上攻故右眼充血，风热渐有入里之势，故口干、便结，舌苔薄白而根部见淡黄腻。因其素体阳虚，故舌淡红而胖，脉细，风热外邪损伤正气则阳气不能温分肉故背心发冷。患者的这一病机似乎与以往常规的感冒病机不符合。人们印象中阳虚者感风寒，阴虚者感风热，怎么这里是阳虚者感风热？这里牵涉到对发病的内外因的正确理解。机体发病过程中，体质与病邪之间，体质发挥的是内因的作用，病邪发挥的是外因的作用。阳虚者易感风寒，阴虚者易感风热，实际上说明的是不同的体质对不同的病邪具有不同的易感性，而在发病过程中也具有不同的倾向性。但另一方面，病邪作为外因也发挥了一定作用，特别当病邪较为强大时，也可起到主导作用。本案就是阳虚之体，感受风热较盛，既重伤其阳气，又损其阴津。
第三，处方分析。明晓本案病机，却无成方可用，唯有借鉴古方制方之理而自拟之。本案的处方，就是根据麻黄附子细辛汤等扶正解表方剂制方之理变化而来，取疏散风热与温阳祛寒两法合于一剂。重用桑叶、菊花30g疏风清热明目，银花、连翘、蒲公英助其解表清热，葶苈子、杏仁利肺气，桔梗、生甘草、板蓝根、马勃清咽喉，天竺子、天浆壳、炙百部止咳嗽；另一方面，附子、细辛温阳散寒，而羌活为足太阳引经药，导阳气通达后脑、背脊。诸药合用，表里兼治而并行不悖。同时应用外治之法，以方剂第3煎加蒲公英乘热熏蒸，既使药力从口鼻而直达上呼吸道，又使药物直接作用于眼部，内外同修故奏效颇捷。
点睛：问诊技巧·体质与病邪·阳虚感受风热·借鉴古方·桑菊银翘与附子细辛同剂
——此文出自《半日临证半日读书》，邢斌著，中国中医药出版社2012年出版。
